Dysmorphophobie: Verständnis dieser Störung des Körperbildes

Was ist Dysmorphophobie? Der Begriff bezeichnet eine psychiatrische Störung, nicht bloß einen körperlichen Komplex. Klinisch spricht man von körperdysmorpher Störung (KDS) oder Body Dysmorphic Disorder (BDD) im DSM-5-TR. Sie ist definiert als zwanghafte Beschäftigung mit einem eingebildeten Makel oder einer leichten Unvollkommenheit des Aussehens, die von der betroffenen Person als gravierend und abstoßend wahrgenommen wird.

Wörtlich bedeutet der Begriff „Angst vor Entstellung“. Der Ausdruck wurde 1891 vom italienischen Psychiater Enrico Morselli in seiner Veröffentlichung Sulla Dismorfofobia e Sulla Tafefobia geprägt und legte bereits die Grundlage für eine wesentliche Unterscheidung: Das Leiden hängt nicht mit einem realen Makel zusammen, sondern mit einer verzerrten Wahrnehmung des Körpers.

Was die KDS von einem gewöhnlichen Komplex unterscheidet

Jeder Mensch hat Körperpartien, die er weniger mag. Der Unterschied liegt in Intensität und Folgen. Bei der Dysmorphophobie nimmt die Beschäftigung mehrere Stunden pro Tag in Anspruch, widersteht rationalen Argumenten und erzeugt eine psychische Belastung, die den Alltag beeinträchtigt.

Die Wahrnehmung ist verzerrt: Selbst wenn ein objektiver körperlicher Makel besteht, wird er völlig unverhältnismäßig erlebt. Der Blick der betroffenen Person entspricht nicht der Realität, die andere sehen. Diese Wahrnehmungsverzerrung steht im Zentrum der Diagnose.

Das DSM-5-TR ordnet die körperdysmorphe Störung den Zwangsstörungen und verwandten Störungen zu und unterstreicht damit ihre Nähe zu Zwangsstörungen hinsichtlich der kognitiven und verhaltensbezogenen Mechanismen. Trotz ihres Namens handelt es sich also nicht um eine Phobie im klinischen Sinne.

Die Verwechslung dieser beiden Begriffe ist häufig. Sie verdient eine klare Erläuterung.

Dysmorphie bezeichnet eine objektive und messbare körperliche Auffälligkeit: eine angeborene Fehlbildung, eine dokumentierte Gesichtsasymmetrie, eine sichtbare Narbe. Es ist ein körperlicher Befund, keine psychiatrische Diagnose.

Dysmorphophobie hingegen ist eine Wahrnehmungsstörung. Die betroffene Person ist überzeugt, einen gravierenden Makel zu haben, obwohl dieser entweder nicht existiert oder in den Augen anderer minimal ist. Die Auffälligkeit liegt nicht im Körper, sondern in der kognitiven Verarbeitung des Körperbildes.

• Dysmorphie: reale körperliche Auffälligkeit, ärztlich objektivierbar, je nach Fall medizinisch oder chirurgisch behandelt
• Dysmorphophobie: psychiatrische Störung, eingebildeter oder unverhältnismäßig wahrgenommener Makel, behandelt mit Psychotherapie und/oder Medikamenten
• Schlüsselkriterium: Bei der Dysmorphophobie stehen die Belastung und die damit verbundenen Verhaltensweisen in keinem Verhältnis zu einer tatsächlichen Auffälligkeit
• Schweregrad: Die Dysmorphophobie kann zu vollständiger sozialer Isolation und einem erhöhten Suizidrisiko führen

Eine Person kann eine reale Dysmorphie haben und gleichzeitig eine Dysmorphophobie entwickeln, wenn ihre Beschäftigung mit diesem Makel deutlich über das hinausgeht, was die klinische Realität rechtfertigt. Beide Situationen schließen sich nicht aus, ihre Behandlung ist jedoch unterschiedlich.

Die Symptome der Dysmorphophobie sind unterschiedlich stark ausgeprägt, haben aber gemeinsam eine übermäßige Beschäftigung mit dem körperlichen Aussehen, begleitet von sich wiederholenden Verhaltensweisen und sozialem Rückzug.

Die am häufigsten betroffenen Körperregionen

Kein Körperteil bleibt verschont. Die am häufigsten betroffenen Regionen betreffen oft das Gesicht: die Nase, die Haut (Akne, Falten, Narben, Rötungen, Hautfarbe), die Haare, die Augen, die Ohren, den Mund, aber auch Brüste, Gesäß, Beine und Körperbehaarung. Die Region der Beschäftigung kann sich im Laufe der Zeit ändern: Eine Person, die ihre Aufmerksamkeit auf die Nase richtete, kann sich Monate später auf Haut oder Haare konzentrieren.

Das zentrale Merkmal bleibt die Fixierung auf winzige oder völlig nicht vorhandene Makel. Ein Pickel kann einen außergewöhnlichen Stellenwert einnehmen und so monströs wirken, dass man nicht mehr mit Freunden ausgehen kann.

Die Muskeldysmorphie gilt als besondere Form der Störung[7]. Die Beschäftigung richtet sich auf die Muskulatur und geht mit übermäßigem Training, strengen Diäten und wiederholten Körperkontrollen einher. Die Symptome sind bei Anwendern anaboler Steroide stärker ausgeprägt[6].

Wiederholte Verhaltensweisen und Rituale

Diese Verhaltensweisen ähneln den Ritualen, die bei Zwangsstörungen beobachtet werden. Am häufigsten sind:

• Spiegelkontrolle oder, umgekehrt, vollständiges Meiden aller spiegelnden Flächen
• Übermäßiges Schminken oder Verbergen mit Accessoires (Schal, Hut, bedeckende Kleidung)
• Ständiger Vergleich mit dem Aussehen anderer, auf der Straße, in sozialen Netzwerken
• Suche nach Rückversicherung bei Angehörigen oder Gesundheitsfachkräften
• Kratzen an der Haut oder Versuche, den vermeintlichen Makel zu korrigieren
• Wiederholte Inanspruchnahme ästhetischer Chirurgie, oft ohne dauerhafte Zufriedenheit

Diese Verhaltensweisen binden einen großen Teil der Zeit und Energie der Person und verstärken die Störung, statt sie zu lindern.

Die emotionalen und sozialen Auswirkungen

Die Belastung ist real und intensiv. Die soziale Angst führt dazu, Situationen zu meiden, in denen man den Blicken anderer ausgesetzt ist: Schule, Arbeit, öffentliche Verkehrsmittel, Mahlzeiten in der Öffentlichkeit. Das Selbstwertgefühl bricht in einer Spirale anhaltender Unzufriedenheit zusammen, oft begleitet von einer Depression.

Etwa 80 % der Betroffenen haben im Laufe ihres Lebens Suizidgedanken, und etwa ein Drittel unternimmt einen Suizidversuch[1]. Diese Zahlen unterstreichen, wie wichtig Diagnose und Behandlung sind. Bei Suizidgedanken ist die TelefonSeelsorge unter 0800 1110111[9] kostenlos und Tag und Nacht erreichbar (auch unter 0800 1110222 und 116 123), außerdem per Chat und E-Mail. In einer akuten Notlage erreichen Sie den Rettungsdienst unter 112[10] und die Polizei unter 110[11]. Wenn Sie sich in einem anderen Land befinden, wenden Sie sich bitte an die örtlichen Hilfsdienste.

Aufkommendes Phänomen: die „Zoom-Dysmorphie“

Der Begriff beschreibt eine Beschäftigung mit dem Gesicht, die durch häufige Videokonferenzen ausgelöst oder verstärkt wird: Das ständige Sehen des eigenen Bildes während der Meetings erhöht die Aufmerksamkeit für das eigene Aussehen, und diese Beschäftigung kann eine körperdysmorphe Störung auslösen oder verschlimmern[3].

Die körperdysmorphe Störung ist verbreiteter, als man denkt. Nationale Studien schätzen sie auf 2 bis 3 % der Bevölkerung[1]. Die Zahl steigt dort, wo man sein Aussehen korrigieren lässt: etwa 11 % der Patientinnen und Patienten in der Dermatologie, 13 bis 19 % in der plastischen Chirurgie und 20 % der Anfragen für eine Rhinoplastik[1].

Sie soll bei Frauen häufiger auftreten, betrifft aber auch Männer[1]. Sie beginnt in der Regel in der Adoleszenz[1], einer Phase, in der die Entwicklung der Körperidentität besonders empfindlich ist.

Identifizierte Risikofaktoren

Die genauen Ursachen sind nur unzureichend bekannt. Mehrere Ansätze werden untersucht:

• Perfektionismus: Eine Metaanalyse von 34 Studien mit 13 107 Teilnehmenden findet einen mäßigen Zusammenhang mit den Symptomen, ohne zu belegen, dass er deren Ursache ist[4]
• Familiäre Vorbelastung: Eine familiäre Vorgeschichte von Zwangsstörungen oder Angststörungen wird häufig als mögliche Spur genannt
• Umfeld: gesellschaftlicher Druck rund um das Aussehen, Konfrontation mit den Schönheitsidealen der Medien und sozialen Netzwerke

Ohne angemessene Behandlung verläuft die Störung in der Regel chronisch[1]. Warnzeichen früh zu erkennen, insbesondere in der Adoleszenz, ermöglicht eine schnellere Weiterleitung in die Behandlung.

Die Diagnose beruht auf einer gründlichen klinischen Abklärung durch eine Psychiaterin oder einen Psychiater bzw. eine Psychologin oder einen Psychologen. Weder Laboruntersuchungen noch bildgebende Verfahren erlauben es, die Diagnose zu stellen: Maßgeblich ist die Anamnese. Es gibt Screening-Fragebögen, etwa den Body Dysmorphic Disorder Questionnaire, der insbesondere in der Dermatologie eingesetzt wird[8]. Ein Test allein genügt nicht: Er weist den Weg zu einer Abklärung, stellt aber nicht die Diagnose.

Die Kriterien des DSM-5-TR

Das DSM-5-TR nennt für die körperdysmorphe Störung folgende Merkmale[1]:

• Eine Beschäftigung mit mindestens einem wahrgenommenen Makel im Aussehen, der für andere nicht vorhanden oder nur geringfügig ist
• Wiederholte Verhaltensweisen als Reaktion auf diese Beschäftigung, etwa das Kontrollieren im Spiegel
• Ein bedeutsamer Leidensdruck oder eine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit
• Eine Beschäftigung, die sich nicht durch eine Essstörung erklären lässt und nicht auf eine Geschlechtsdysphorie zurückgeht

Der Grad der Krankheitseinsicht wird angegeben, da er häufig gering ist oder ganz fehlt: Viele Betroffene bleiben davon überzeugt, dass der Makel real ist[1].

Die Körperdysmorphophobie von anderen Störungen abgrenzen

Mehrere Störungen haben ähnliche Symptome, weshalb eine Differenzialdiagnose unerlässlich ist. Eine Panikattacke löst intensive Angst aus, jedoch ohne Fokus auf das Aussehen. Die PTBS setzt ein erkennbares früheres Trauma voraus. Die Hypochondrie betrifft die Furcht vor einer Krankheit, nicht einen ästhetischen Makel.

Die Körperdysmorphophobie tritt zudem häufig gemeinsam mit anderen Erkrankungen auf: Major Depression, Zwangsstörung, soziale Angststörung. Eine Fachkraft für psychische Gesundheit mit Erfahrung in der körperdysmorphen Störung kann diese Krankheitsbilder entwirren und eine passende Behandlungsstrategie vorschlagen.

Die Behandlung beruht auf einer an die Störung angepassten KVT und auf SSRI-Antidepressiva, die bei schweren Formen oft kombiniert werden[1]. Operationen und ästhetische Eingriffe werden nicht empfohlen: Sie sind bei dieser Störung fast immer wirkungslos[1]. Wenn Sie einen Eingriff erwägen, sprechen Sie zuerst mit einer Fachkraft für psychische Gesundheit: Selbst wenn der Makel korrigiert wird, kann sich die Beschäftigung auf eine andere Körperstelle verlagern.

Die kognitive Verhaltenstherapie und die schrittweise Exposition

Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist die Psychotherapie der Wahl, sofern sie an diese Störung angepasst ist: kognitive Umstrukturierung, Exposition und Ritualprävention[1]. Patient und Therapeut erstellen gemeinsam eine abgestufte Liste von Situationen rund um das Aussehen, von der am wenigsten bis zur am meisten gefürchteten, und arbeiten zugleich daran, das Kontrollieren im Spiegel und das Kaschieren zu verringern.

Eine aktuelle Übersichtsarbeit mit 46 Studien und 2 227 Personen findet einen großen Effekt der KVT auf die begleitenden depressiven Symptome, vergleichbar mit dem der SSRI, weist aber darauf hin, dass die Stichproben oft klein und die Studien heterogen sind[2]. Bei Jugendlichen könnte die KVT nützlich sein, die Evidenz bleibt jedoch begrenzt. Eine schwedische Studie zu einer internetbasierten KVT mit 154 Jugendlichen zwischen 12 und 17 Jahren läuft derzeit[5].

In diesem Rahmen kann die Expositionstherapie mit Virtual Reality die Fachkraft unterstützen, wenn der Blick anderer und soziale Interaktionen im Vordergrund stehen. Mit C2Care stellt sie diese Situationen, etwa eine Menschenmenge, einen Supermarkt oder einen Redebeitrag, in einer kontrollierten Umgebung nach und steuert die Exposition selbst. Die hier zitierten Studien befassen sich nicht mit Virtual Reality bei dieser Störung: Sie ist ein Werkzeug im Dienst der Therapie, keine eigenständige Behandlung.

Die medikamentöse Behandlung

SSRI-Antidepressiva werden als Mittel der ersten Wahl bevorzugt, ersatzweise Clomipramin, oft in höheren Dosen als bei einer Depression[1].

Die medikamentöse Behandlung braucht mehrere Wochen, bis sie wirkt. Bei schweren Formen wird sie in der Regel mit der KVT kombiniert[1]. Jede Verschreibung liegt in der Hand einer Ärztin oder eines Arztes.

Die spezialisierte Begleitung und die Nachsorge

Eine Therapeutin oder ein Therapeut, der mit den Besonderheiten der körperdysmorphen Störung vertraut ist, macht einen echten Unterschied. Regelmäßige Verlaufskontrollen erlauben es, die Behandlung an die Entwicklung der Patientin oder des Patienten anzupassen, die Expositionen abzustimmen und am Selbstbehauptungsvermögen zu arbeiten. Die Teilnahme an sozialen Expositionsgruppen kann die Einzelarbeit ergänzen.

Die körperdysmorphe Störung verläuft ohne angemessene Behandlung in der Regel chronisch, und ihre schwersten Formen können zu erheblichen Beeinträchtigungen führen[1]. Deshalb ist eine spezialisierte Behandlung wichtig.

Wie kann man einem nahestehenden Menschen mit Körperdysmorphophobie helfen?

Ihr erster Impuls wird wahrscheinlich sein, zu wiederholen, dass man den Makel nicht sieht. Das entlastet selten, und das Suchen nach Beruhigung gehört selbst zu den wiederholten Verhaltensweisen der Störung. Stattdessen können Sie das Leiden anerkennen, ohne über das Aussehen zu diskutieren, Bemerkungen über den Körper vermeiden, auch schmeichelhafte, und zu einer Konsultation ermutigen. Äußert Ihr Angehöriger Suizidgedanken, nehmen Sie diese ernst und rufen Sie die TelefonSeelsorge unter 0800 1110111[9] an. In einem Notfall wählen Sie die 112[10].

Was man über die Körperdysmorphophobie wissen sollte

Die Körperdysmorphophobie ist eine psychiatrische Störung, die der Zwangsstörung nahesteht, etwa 2 bis 3 % der Bevölkerung betrifft und in der Regel in der Adoleszenz beginnt[1]. Sie lässt sich nicht auf einen Komplex reduzieren: Sie nimmt mehrere Stunden am Tag in Anspruch und kann mit Suizidgedanken einhergehen. Die Behandlung beruht auf einer angepassten KVT und auf SSRI, nicht auf ästhetischer Chirurgie[1]. Wenn Sie sich in diesem Artikel wiedererkennen, kann die Hausärztin oder der Hausarzt eine erste Anlaufstelle sein.