反応妨害 – 強迫性障害

強迫症の患者は、手を洗う、コップを数えるといった強迫行為をせずにはいられないと感じます。その後、患者と行う曝露療法では、こうした強迫行為をしなくなることを目指します。患者にいきなりやめるよう求めることはできません。急すぎて、患者に心的な負担を与えるおそれがあります。少しずつ減らせるよう、時間をかけて段階的に進める必要があります。そのためには、強迫行為のさまざまな要素を調整します。まずは、患者がどのような強迫行為をしているか把握してください。たとえば、どのくらい続きますか？何がきっかけになりますか？何を使いますか？

最初に患者と一緒に行うのは、強迫行為が起こる状況を書き出すことです。「いつ？」「どのように？」「誰と？」「どのくらいの時間？」に答えられるよう整理します。回数を数えられるよう、空欄が50個ほどある用紙を渡すこともできます。鍵を確認する、掃除するといった行動上のものか、数を数えるといった思考上のものかを問わず、すべての状況と強迫行為の仕方を事前に書き出す必要があります。主な状況と強迫行為をすべて挙げたら、患者とともに少しずつ変えていきます。挙げた要素を一つずつ段階的に調整することで、数か月、場合によっては1年ほどかけて、その強迫行為をやめられるようにします。

最初に調整する項目は、儀式行為の頻度です。患者が1日に50回手を洗う場合、45回に減らすことを目指せます。変更を実行するには、患者自身が取り組む意思を持ち、実際にできることが必要です。目標は、この儀式行為の頻度を無理なく実際に変えられるようにすることです。「1日60回から45回に減らすとしたら、できそうですか」と患者に尋ねてください。患者が取り組むことを決めたら、基本的なルールを書いた別の表を渡せます。（儀式行為を変える、治療を継続する、治療で学んだことを実践する）。調整できるもう一つの項目は儀式行為の長さです。患者が5分間手を洗う場合は、4分30秒に短縮することを提案できます。

もう一つ考慮すべき点は、儀式行為を始めるまでの時間を延ばすことです。例えば、不安を感じて手を洗いたくなったとき、すぐに洗わず30秒待てるか、患者に尋ねてください。待っている間は、瞑想や**リラクセーション法,** **自分に言い聞かせる言葉,**を繰り返すこと、以前の治療で学んだイメージ法を提案してください。

儀式行為に結びついた要素を取り除くこともできます。例えば、手を洗うときに特定の銘柄の石けんを使っている場合は、別の銘柄に変えるよう提案してください。この記事を通して取り上げた例では、1日に50回手を洗う患者は40回に減らし、1回の時間を5分から4分30秒に短縮します。さらに、洗い始めるまで30秒待ち、別の石けんを使います。患者が覚えておけるよう、儀式行為に関するこうした変更をすべて患者の表に記録します。

儀式行為が完全になくなるまで、頻度や長さなどの項目を段階的に調整していきます。患者がすべての変更に取り組めない場合は、一度に一つか二つだけ提案してください。

最後に、衝動恐怖について説明します。名前からは恐怖症を連想しますが、これは恐怖症ではなく、強迫性障害に見られる衝動に関する強迫観念です。患者は「落ちるのではなく、自分から飛び降りてしまう」「夫の首を絞めてしまう」「おばあさんのプードルを蹴ってしまう」などと言うことがあります。こうした考えは誰にでも浮かびますが、ほとんどの人は気に留めません。衝動恐怖のある患者は、そのような考えにとらわれ続けます。考えを抑え、もう考えないように努めるほど、かえってその考えが強まり、繰り返し浮かぶようになります。突飛な考えが浮かぶのは、脳の働きとして自然なことです。暴力的、冒涜的、反社会的な考えが浮かぶこともあります。このタイプの強迫性障害では、患者はまさにその行為に及ぶことを恐れており、実際に行動には移しません。

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